《清单革命——如何持续、正确、安全地把事情做好》
The Checklist Manifesto: How to Get Things Right
作者: [美]阿图·葛文德
今年年初，读了傅盛写的一篇读书笔记，正好公司内部培训介绍OE（精益工具）时也提到了检查清单（Checklist）是一个很好的避免错误（error proof）工具，所以决定读这本书，读完之后根据kindle的笔记，整理如下笔记。
总体而言，这本书还是有些泛泛而谈，而且有些内容偏离本书主题，只能算是科普入门，难以担当指导重任，读者还需从自己的身边寻找检查清单的例子并学以致用。
检查清单是好工具，主动找机会用到自己的生活、学习和工作中，日积月累，帮助我们更少犯错误，长期来看就会发现有惊人的效果。
为什么需要清单？
原因：（1）复杂系统，（2）精力不足，（3）记忆不牢固
复杂社会下，专家也会犯错。用清单来解决复杂世界下我们的大脑精力不足问题。
现在系统的复杂已经到了仅靠责任心和经验，很难避免出错的阶段。
在日益复杂的世界，高深的专业技术还不够，专家也会犯错，而检查清单是避免专家犯错的有效工具。
我们并不无知，但无论我们进行多么细致的专业分工，无论接受数量多么巨大的培训，一些关键的步骤还是会被忽略，一些错误还是无法避免
在复杂的环境中，专家们要应对两大困难。第一种困难是人类记忆和注意力的谬误。在重压之下，人们特别容易忽视一些单调的例行事项，第二种困难是人们会麻痹大意，会故意跳过一些明明记得的步骤。
关于“精力不足”，相似的观点是《稀缺》中的“带宽不足”，我们的大脑更多依赖于直觉和自动化程序，而只有必要的时候才会接受充分的意志干预，这其实也是《思考，快与慢》等书所强调的大脑的思考方式。专家也会犯错误，就像《超越智商》中的理性不足，即使想全力做好却还是搞砸了。
在这个越来越复杂的世界，清单是一种有效的工具，可以帮助我们克服大脑思维方式的缺陷，避免复杂性带来的意外错误。
清单为我们提供了一种认知防护网，能够抓住每个人生来就有的认知缺陷，如记忆不完整或注意力不集中。
“无知之错”与“无能之错”
前者是自己完全不懂，后者是自己“大意失误”，因为事情和流程太复杂。再牛逼的人，单独依靠大脑来处理复杂流程，都可能出错。
我们出现了大量的无能之错。核心是什么呢？现在系统的复杂已经到了仅靠责任心和经验，很难避免出错的阶段。
问题的分类
简单问题、复杂问题、极度复杂问题
简单的事情只有简单的几步，复杂的事情却像一个金字塔结构，层层堆积，最后成百上千步骤来完成一项复杂的系统工程。
简单问题和复杂问题，需要“集中注意力”以避免出错，所以都可以通过清单避免出错。
极度复杂问题，是因为涉及到“人”这一变量，所以不仅需要清单，还需要保持必要的灵活性，【想到了索罗斯的《金融炼金术》，人的参与导致了经济的不确定性。】
两位专门研究复杂性科学的教授。他们提出了一种理论，将世界上的问题分为三类：简单问题、复杂问题和极端复杂的问题。
简单问题是那些具有明确解决方法的问题。如用特定配料烘焙蛋糕
复杂问题类似于把火箭发射到月球上这类问题。虽然有时候你可以将其分解为一系列简单问题，但是却无法找到直接的解决方案。一般来说，这类问题需要掌握不同专业技能的人组成团队，通力合作才能成功解决。时机和协调成了成功的关键因素。
极端复杂的问题类似于抚养子女这类问题。虽然成功抚养一个孩子能让你积累经验，但这并不意味着在抚养下一个孩子的时候也能成功。
要想当一个好医生，必须弄明白什么时候应该相信自己的判断，什么时候应该严格遵守既定规程，这个问题对于其他各种艰巨的工作也是非常重要的。你当然要把简单的事情做好，不要犯低级错误，但也要为随机应变和主观判断留出足够的空间。
清单宣言：要把简单的事情做好，不要犯低级错误，也要为随机应变和主观判断留出足够的空间。【Balance】
清单在各个领域的作用
书中介绍了非常多的案例，其中以三大三大应用场景为主，即航空业、医疗领域、建筑行业。其中航空业是检查清单的发源地，面对愈发复杂的飞机，飞行员通过设立一系列的清单，大幅的降低了错误操作的概率，并保证了各种应急场景下的反应速度，从而促使飞机成为最安全的交通工具。
书中介绍了非常多各行各业的应用案例
- 航空：波音的“空中堡垒”轰炸机的试飞失败，
- 医疗：四项必备检查项目
有一种清单旨在督促护士至少每隔4小时观察一下病人的疼痛状况，并及时为他们提供止痛药物，这让病人长期忍受疼痛却得不到及时治疗的发生率从41%下降到3%
- 建筑行业：
奥沙利文告诉我：“在这个行业，造成严重错误的最大原因就是沟通不畅。”就拿花旗大厦来说吧。在计算建筑牢固程度的时候，工程师假设底部基座上的巨型支架是焊接起来的，但是焊接工作非常耗费人力，成本较高。承建这一项目的伯利恒钢铁公司（Bethlehem Steel）提议使用螺栓对支架进行铆接，但这么做会让建筑变得不那么牢固。他们通过计算，认为铆接的强度完全可靠。但是，《纽约客》后来披露，他们的计算结果不知是何原因，没有经过勒梅萨里尔的审阅，这个检查点被跳过了。然而，当时即便勒梅萨里尔审查／计算结果，也未必能够发现问题。【也是“默认假设”的好例子】
- 公共卫生：改善公民的卫生习惯
- 餐饮业的例子： 即使每天重复上百次的操作，厨师依然需要清单来促进沟通和配合，避免菜肴质量下降。
- 投资： 书中介绍了以为投资者的投资检查清单，从而严格的筛选企业，避免凭借直觉判断，另外《穷查理宝典》中，查理芒格也列举了一个投资的清单
总结清单的几个主要作用：
（1）通过设置相关的检查项目，可以改善团队合作和促进沟通，比如一个手术清单要求互相报告自己的姓名和职责，另外使用清单意味着大家共同的讨论，避免
（2）传达公司核心价值观，以沃尔玛在美国卡特里娜飓风中的表现为例，这一部分和《made to stick》的Core类似，只不过后者强调“如何传达观点”。
（3）避免遗忘细节，“帮助我们记忆关键步骤，并且清晰地列出了操作过程中必不可少的基本步骤”，比如手术中一些看似细枝末节的操作，如果遗忘都会造成严重的后果，比如护士对基本指标的定期核查可以预防疾病征兆。
罗斯都会坚持在合同中包含这样一个条款：后台化妆间里必须摆放一碗M&M’s巧克力豆，而且里面不能有一粒棕色巧克力豆，如果罗斯检查的时候没有，罗斯有权取消演唱会并又对方承担一切费用。
（4）避免犯错，“团队犯错的几率要比单个人小”，
怎样才是好清单
>简单来讲，清单就是把干好一件事情的原则和关键点都写下来，保证曾经成功过的方法和结果能大概率地可复现。
几个重要原则：
- 清单从来都不是大而全的操作手册，也不是完整的流程
- 抓取“关键”要素与“必不可少”的基本要素：帮助我们记忆关键步骤，并且清晰地列出了操作过程中必不可少的基本步骤
- 简单、可测、高效三大原则，避免冗长和含糊不清
- 持续改善，不断完善！
- 平衡：清单vs灵活性：对应于“极度复杂问题”
- 中心静脉置管检查清单
【我最初以为清单就是项目分解得到的一系列的任务，但是发现这是错误的，清单不是流程！】
动手制作自己的清单
有哪些重复性、同时有些复杂的操作？
比如我工作中要经常更新一组文档，或者给国外邮寄快递，需要的东西比较多，就列举一下要点（尤其是遗漏或搞错的地方），下次做完，发出之前先拿检查清单核对一下。
补充：
清单是一种重要的工具，可以帮助我们避免犯错，但是切莫本末倒置，重要的是人，而不是工具，如果不懂原理得使用工具，那么距离出错和滥用工具就不远了。
书中提到了很多例子，强调医疗事故的发生概率很高，我不禁感慨，手术失败造成的病人残疾甚至死亡，有多少归咎于不可避免的错误（无知之错），又有多少归咎于本该避免的错误（无能之错）呢，只恐怕在科技日益发达的今天，后者的比例会越来越高吧。
一个美国人在一生中平均要接受7次手术，而美国的外科医生一年要做5000万台手术。所以，手术伤害的绝对数量依然居高不下。【概率】
参考文献：
傅盛：用《清单革命》让复杂工作变简单（好书推荐）【看了本文，才找来这本书阅读】
2018.5.9 花了好几个零碎时间，完整的高亮见klib软件。